肩周炎、膝痛症
膝关节骨性关节炎
膝关节骨性关节炎包括髌骨软化症、增生性关节炎、创伤性关节炎，三者都是关节软骨钙化引起以疼痛为主的症候群。
一、机能解剖与运动力学
膝关节是由胫股关节和髌股关节所组成的双关节结构，关节的活动同时发生在三个平面内，其中胫股关节面的活动范围较大，构成了关节活动的大部。膝关节的肌肉力虽由多块肌肉组成，但股四头肌所产生的力可以大到占作用在膝关节上的全部肌力的大部分。然而，它们构成了膝关节屈曲时的静力平衡。
图31-2 股四头肌对膝关节的作用力示意图
正常的膝关节腔，是人体最大的一个关节腔，其内容物是组成膝关节的主要结构，既可承受体重力，也可缓减关节间的冲击力，以及保持膝关节活动和静止时的稳定。
膝关节的稳定，其力学上是通过股四头肌及股二头肌、半膜半腱肌等来拮抗而维持正常关节间隙。当股四头肌萎缩、肌力下降，其向上拮抗力减弱，势必造成关节腔变窄（图31-3）。
图31-3 图31-4
根据骨、关节、肌肉的这些关系及解剖实验，以膝关节半屈曲位时分析，当股四头肌腱跨过髌骨，固定于胫骨结节，产生了主动张力T1和T2，因髌骨只改变张力的方向而不改变张力的大小，也就是T1=T2。另外，关节系统中股骨产生约束反力Rc的作用，使关节处于静力平衡（图31-4）。
由平面共点力系平衡原理，得：T1+T2-Rc=0
根据计算，此时髌骨受到股骨作用力的大小与股四头肌张力的大小大致相等。而张力的作用点，则在髌股关节之间的软组织内容物上。
同样地，股骨干前凸抛物线对髌骨拉力，弧度越大，髌骨的前后活动度和接触面也越大，磨擦力越小。相反，股四头肌萎缩时其抛物线弧度减小，髌骨运动时的磨擦力相对增大。
据作者实验表明：在肌四头肌减弱的情况下，髌骨对关节内的压力下降，表明其关节腔距离缩小，对周围韧带的维系力减弱，引起整个关节间隙的改变。
二、病因病理
发生膝骨性关节炎常与下列因素有关：①损伤：关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因造成关节软骨损伤；②过度负重：由于肥胖或膝关节内、外翻畸形而致关节面过度负重；③感染或炎症引起关节软骨破坏；④软骨下骨坏死，如干、脆性骨炎发生关节内游离体，造成关节软骨面破坏。
（一）机械性积累性损伤
作者研究的资料统计表明，膝关节痛症多发于肥胖的中老年女性。由于超负荷等因素，关节受此异常冲击性负荷的反复持久刺激，使关节内容物的减震作用减弱，其相互碰撞的能量等于或超过减震能力，引起关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤。
膝关节内容物的磨损，由于股四头肌萎缩或关节积累性损伤，使作用于关节的张力和股骨对抗应力的组织功能失调。软骨及关节内容物的耐受应力降低，应用集中，加之跑、跳或持久的行走，使关节应力集中的部位受到过度的磨损。
膝关节腔压力增高，由于以上因素，使关节腔变窄，关节腔内容物相互磨擦，产生炎性改变，使腔内压增高，异常的腔内压刺激局部血管、神经，使之反射性地调节减弱主动力，应力下降。从而使关节腔内压暂时维持于正常。
股四头肌肌力减弱的模拟实验得出的结果提示：要使股四头肌的主动力减弱，只有通过肌腱的萎缩或粘连来实现。根据牛顿第三运动定律，张力和应力相互作用时，其大小相等，方向相反，股四头肌萎缩/粘连后，其作用于髌骨上的力减小，从而股骨对髌骨的反作用力亦相对减小。同样地，股四头肌的粘连或萎缩，使作用于髌骨上正常的力系平衡失去，T1≠T2，且T1+T2≠Rc。由于应力集中，磨擦力较大，使关节内容物充血、渗出和粘连，腔内压增高。此病理性刺激股四头肌，使两者形成了一种病理上的恶性循环。
一些学者认为，当膝关节的骨质增生，特别是髁间隆突变尖，关节出现的疼痛是不可逆的。根据实验，我们认为人体机能的退化、增生，是一种代偿性生理更象。X线观察，同是一种膝关节增生现象，一些人出现临床症状，致关节疼痛、乏力；而另一些则无临床症状。究其原因，关节局部的软组织特别是膝关节腔内容物，在致病因素上起到一定的作用。我们运用点穴舒筋手法治疗膝关节炎，主要是恢复股四头肌的肌力，从而达到恢复髌骨的活动力，使膝关节达到力学平衡。经半年的随访观察，有效率达91%。而其中的骨质增生患者，X线片示骨质并未改变。因此，老年膝关节的机能退化，骨质增生，是不可逆的，而其出现的临床症状，体征则是可逆的。
（二）膝关节骨性关节炎的生物力学改变
正常膝关节的负重力线是通过关节内侧间歇，压力传导到胫骨平台。但如发生膝内、外翻畸形，则负重力线内移或外移，而使关节面有效负重面积减少，关节单位面积内的骨小梁压力增高。可发生骨小梁微小骨折，而发生骨质塌陷。同时也出现软骨下骨的硬人现象。如膝关节是内翻畸形，则在胫骨内侧平台出现硬化，而外侧膝关节间隙的骨小梁变细，软骨下骨硬化区消退。晚期则膝内侧关节间隙消失，骨硬化区扩大，外侧关节间隙增宽，最后内侧平台骨质吸收导致外侧副韧带松弛及膝关节半脱位。
由于骨性关节炎的软骨失去了正常软骨所具有的受压后可挤出滑液的滑润作用，故此软骨易受磨损。
在关节软破坏区的周围出现骨赘增生，这种修复现象可以增加关节负重面积，降低单位面积的承受压力。骨赘增生的原因可由于破坏软骨区下的血管增生；软骨下骨微小骨折愈合；及骨内静脉淤血，骨压力增高所致。
（三）软骨损伤后引起的自身免疫反应
骨性关节炎病人常见关节突然肿胀，关节反复出现滑膜炎，损伤软骨病变也多呈进行性发展，这些现象难以单纯机械外伤因素所释，骨性关节炎病人反复关节肿胀，滑膜液常见单核细胞、免疫球蛋白和补体增多，滑膜可见充血和单核细胞浸润，而软骨下的骨髓腔也常见浆细胞及淋巴细胞，这些现象显示骨性关节炎可能与免疫反应有关。关节软骨受到机械性或基他原因破坏后，最终都会使软骨细胞、蛋白多糖及胶原蛋白的抗原决定簇暴露，有可能成为自身抗原而诱发免疫反应，而造成软骨继发性损伤。
三、临床诊断
（一）症状
髌骨下疼痛：主动伸屈膝关节时引起髌下摩擦感及疼痛为早期症状。在上下楼梯或坐位站起等动作中，股四头肌收缩即引起髌骨下疼痛及摩擦音。被动伸屈时则无症状，有时也出现交锁现象、髌骨下压痛。
关节反复肿胀：积液多于不严重的外伤或轻度扭伤后引起关节肿胀积液，疼痛，关节周围压痛，膝关节肌内痉挛。休息1～2个月后，症状可自然消退。可以很长时间没有症状，但可因轻微外伤而反复发作。由于股四头肌无力或因疼痛，膝关节可出现“闪失”现象。
关节畸形：病情逐步发展，膝关节出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。关节主动及被动活动范围逐步减少，关节疼痛转重，在走平路及站立时也引起疼痛感。关节韧带松弛出现关节不稳感。有些病人不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。开始，活动时疼痛加重，休息后缓解，以后可变为持续性疼痛。一般全身症状少见。
（二）体征
检查：可见股四头肌萎缩，而膝关节粗大。偶尔可触及滑膜肿胀及浮髌试验阳性。髌骨深面及膝关节周围压痛。关节活动轻度或中度受限，但纤维性或骨性强直者少见。严重病例可见膝内翻或外翻畸形，侧方活动检查可见关节韧带松弛体征。单足站立时可观察到膝关节向外或内侧弯现象。
X线所见：早期X线片常为阴性，偶尔侧位片可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关节边缘及髁间嵴骨刺增生，软骨下骨有时可见小的囊性改变，多为圆形，囊壁骨致密。
膝关节X线片角度测量：为了估计膝骨性关节炎的严重程度及制定手术计划，均应进行膝股胫角度测量。应用42cm（17时）长X胶片。摄片范围应能包括股骨中段到胫骨中段。
患者站立位摄患膝前后位相及侧位相，站立位及卧位拍摄的患膝X线片，股胫骨角可有较大差别。如膝内翻畸形，卧位时拍摄的X线片膝关节内侧间隙仍可见，但站立位则与股骨与胫骨骨面相接触。关节间隙消失，内翻角则明显加大。从X线片上测量股胫角时，应注意在站立时小腿可能发生的旋转动作（可由胫腓骨的排列位置看出），以及膝部屈曲挛缩畸形均可使X线片上的的股胫角度增大。
（三）诊断分型
1．Ahlback（1968）按膝X线片的表现将膝骨性关节炎依其严重程度分为5级。
（1）关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）
（2）关节线消失
（3）轻度骨磨损
（4）中度骨磨损（磨损0.5～1cm）
（5）严重骨磨损及关节半脱位。
根据上述分类及股胫角度测量，则可对治疗方法进行估计及比较。
2．作者结合临床将膝关节骨性关节炎，分为4型：
（1）I型：滑膜炎症期：为初起，也是髌骨软化症早期，走路疼痛，疼痛部位在髌骨下缘内侧。对关节功能影响不大，X线照片髌骨软骨发白，关节腔正常。
（2）I型：骨质增生期：疼痛反复，步行困难，股四头肌有萎缩，膝关节屈曲障碍，活动周围在120o内，X线照片可见关节软骨钙化，胫骨隆突高变尖，有关节鼠。
（3）III型：关节变形期：病史有一年以上，反复疼痛，膝外翻（如图31-5），股四头肌萎缩，膝屈曲不达100o，多并双膝发病。X线片关节腔内窄外宽，关节软骨钙化。
图31-5 关节变形期的膝外翻（资料来源：北京光明骨伤医院）
（4）Ⅳ型：关节半脱位期：III型加重，膝关节废用，站立困难，X线关节腔内侧消失，股骨髁向外半脱位。
3．辩证分型：
（1）劳伤筋骨：筋骨关节，以刚为正，以用为常，但若久劳过甚，气血亏耗，日久累及肝肾，症见局部酸痛无力，萎软麻木，活动加重，休息后症减。舌质淡、苔薄白、脉沉细。
（2）寒湿凝滞：由于久居湿处，涉水冒雨等原因，寒湿之邪侵袭。注于经络，留于关节，使气血闭阻，经络不通，症见关节疼痛，屈伸活动不利，重着无力或肿胀，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。
（3）肝肾亏虚：损伤日久，阴血暗耗，精血亏损，筋骨失于滋养。症见关节隐痛酸软无力，肌肉萎缩，行走症状加重或伴四肢无力，头晕眼花、耳鸣、失眠等。
（四）鉴别诊断
膝关节滑囊炎：此病以局部膝内侧肿胀为主，反复发作，一般疼痛不严重。
半月板损伤：有明显外伤史，关节有交锁征，麦氏呈阳性。注意先天性盘状半月板的鉴别诊断。
骨关节结核：X线照片有骨破坏的现象。
四、治疗
（一）分型论治
1．I、II型：
（1）膏摩药熨。主要行股四头肌和膝部药熨（参考第十八章）。
（2）骨空针调压法（参考第十六章）。选穴以膝眼，髌骨下缘，血海、阴陵透阳陵、百虫巢等穴为主，针至骨膜，留针30分钟。
（3）辩证内服中药。
2．III、IV型：
（1）膏摩药熨，以股四头肌为主。
（2）骨空针调压法。同上。
（3）牵引——小腿皮套牵引，每天4小时。
（4）制动——扶拐，减少负重。
（5）辩证内服中药。
（二）辩证内治法
膝痛症的中药治疗，遵“肾主腰脚”之病机，从下焦肝肾论治。
1．下焦湿热型：
膝痛，稍步行或爬高，膝即有热痛感，伴小便短少而黄，舌苔黄腻，脉弦滑。治疗清热利湿，方选经验二妙汤（视第十八章附方）。
2．筋骨虚劳型：
膝痛、无力，休息则不痛，久行、久站即痛，股四头肌萎缩，二便正常，舌淡苔白，脉弦细，治宜被肝肾、壮筋骨，方选舒筋保安汤，或左归饮。
3．阳虚湿滞型：
膝痛已久，膝有浮肿，足跗浮肿，舌淡苔白滑，脉湿细缓，治宜温肾壮阳渗湿，方选加减乌头汤，（方见第十八章附方）或右归饮。
A、治疗前 B、治疗后
图31-6 女，56岁，左膝痛10年，关节半脱位，功能丧失，不能步行。
经非手术治疗8周，能步行，膝关节屈曲达90o。（资料来源：北京光明骨伤医院）
对IV型，经非手术疗法来改善，可行膝关节人工关节置换手术。
[临床参考]
（1）陈清汉等，膝部疼痛与骨内压关系的临床研究，中华骨科杂志，1996，16（1）
作者对50例膝疼痛患者进行了双侧膝关节X线检查、膝部骨内压测定以及止血带加压试验。休息痛膝的髌骨、股骨远端和胫骨近端骨内压平均值分别为4.51kPa、4.15kPa和3.54kPa，无痛膝（对照组）三个部位骨内压平均值分别为2.75kPa、3.07kPa和2.84kPa。休息痛膝的膝部骨内压均明显高于无痛膝（P值<0.02）止血带加压试验休息痛膝阳性率为92.7%，活动痛膝阳性为21.4%，无痛膝均阴性。骨内压增高、休息痛和止血带加压试验阳性三者呈一致性关系。经皮骨穿刺术是治疗膝关节休息痛的简单、有效的方法。
附表36-1 骨内压测定结果（kPa（mmHg））
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组别 |
髌 骨 股骨远端 胫骨近端 |
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基础压 加压后 松止血带5’ 基础压 加压后 松止血带5’ 基础压 加压后 松止血带5’ |
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无痛膝
活动痛膝
休息痛膝
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2.75 11.0 3.04 3.07 13.8 3.29 2.84 14.33 2.95 (20.65) (82.53) (22.82) (23.06) (103.47) (24.71) (21.29) (107.42) (22.06) 2.91 12.2 2.35 3.18 13.33 3.37 2.75 14.95 2.89 (21.86) (91.46) (25.11) (23.86) (99.96) (25.25) (20.61) (112.14) (21.71) 4.51 12.3 5.53 4.15 13.85 4.69 3.54 14.33 4.00 (33.80) (92.29) (41.51) (31.15) (103.91) (35.15) (26.53) (107.47) (30.04) |
（2）韦以宗等，点穴舒筋法治疗膝关节病，中医骨伤杂志，1986，2（4）
作者运用点穴舒筋手法，对髌骨软骨软化症、老年增生性膝关节炎和创伤性膝关节炎进行治疗，并对112例患者作了近期和远期的疗效观察。结果，近期疗效有效率为96.4%；远期疗效有效率为91%。文中还结合膝关节痛症的病因机理，作了股四头肌肌力下降的模拟实验及膝关节的生物力学研究。认为膝关节痛症的病因，是由于机械因素积累性磨损，关节腔内压增高刺激和压迫腔内容物和股四头肌劳损，使膝关节正常的力学失去平衡所致。
治疗方法：
点穴舒筋法操作步骤：
上病下取，通经活络法：患者仰卧，医者双拇指腹分别点按太冲、三阴交、绝骨、阴陵泉、阳陵泉。由轻揉到重按，以患者自觉酸胀、麻木为度，使局部血液流畅，经络疏通，筋肉弛缓，也可使患者初步适应手法的治疗。
下病下取，定痛舒筋法：用双拇指点按相当于五里穴处的闭孔神经部位一分钟，用力宜轻至重，患者自觉麻胀为度。
束悗疾解，直取宗筋之会法：令患者屈膝（被动亦可），用拇指按压气冲（股动脉），由轻至重，至足背动脉微弱，股部皮肤改变，逐令助手伸膝，突放气冲之指。
活血化瘀，分筋理络法：紧接束悗疾解，直取宗筋之会法。即以掌代刀，自上而下叩打股四头肌。打一遍后，反刀为掌按一遍（自下而上）。后顺肌间隙作分筋理络，反复推拿。至此，手法完毕。
束悗疾解，直取宗筋之会法和活血化瘀，分筋理络法交替进行，每一次手法可作2～3次轮回。整个手法自始至终不动膝关节。上手法每天一次，每五次为一疗程，隔三天再进行第二疗程。
功能锻炼：
嘱患者作蹬空增力，行者下坐，和膝、弹膝、叩膝导引，以增强股四头肌、髌韧带等肌力，缓解肌肉萎缩及关节腔粘连。每日三次，每次10～15分钟。
（韦以宗、陆建东、韦国荣、韦春德）
肩关节周围炎
肩关节周围炎是一种因肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的退行性变和慢性非特异性炎症。又称为“冻结肩”、“漏风肩”、“肩凝”、“僵硬肩”、“五十肩”等，简称“肩周炎”。是以肩关节疼痛、活动受限为主要特征的慢性疾患。
[机能解剖]
（1）肩关节应包括肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节和胸胛关节的协调运动，才完成肩关节的外展、臂上举、内收、前屈、后伸、内旋、外旋等功能。正常外展90o，上举180o，内收45o，前屈90o，后伸45o，内旋80o，外旋30o（图9-4）。
也就是说，这四个关节任何一个功能障碍都有不同程度的影响到肩关节的功能。特别是，胸胛关节是肩关节外展、内收、上举必需协调才能完成（图30-1、2、3）。这是人类从四足动物到直立——肩肱关节从四足动物时与肩胛垂直到直立后成为90度角的进化遗留。
（2）肩肱关节的关节囊前部有盂肱韧带三束加强，关节囊的上部一般不附着于盂唇，此处有短的旋转肌，即小圆肌，冈上、下肌及肩胛下肌作成的肌腱帽加强。肌腱帽可使肱骨头保持于原位。紧贴在关节囊下方，有腋神经及旋肱后动脉通过。肌腱帽的滑膜面的最内侧纤维常发生不完全撕裂、磨损或破碎等病变；有的甚至整层均受到侵犯而发生完全撕裂、缺损，近侧的滑膜组织加厚但平滑，形成镰状韧带。这种退行性变随年龄增加而愈益加重。
肩肱关节肌腱帽或腱板的退变，一般在20～30岁时即可或多或少出现。退变表现为撕裂、磨损及胶元纤维的透明变性；另外，尚有血管及纤维增生。50岁后，结缔组织由于化生不完全形成的纤维软骨、类骨质、骨组织常可见到。但最常见的为附着于肱骨头的肌腱帽纤维的透明变性，及纤维软骨、关节囊的病变。较该关节的软骨组织及骨组织更为显著。软骨病变在50～60岁间最多，但关节囊的病变随年龄递增。
引起肌腱帽退变的原因，除了年龄是一个因素外，关节囊正处于肩峰及肱骨之间，当上臂外展时，旋转肌不能将肱骨头固定于肩胛盂，而使肱骨头向上，顶住肩峰下面，因此容易使其间的软组织受到箝夹，而使肌腱帽重复遭受扭挫伤。
肌腱帽损伤是肩周炎的起因之一，往往在肩峰下出现疼痛，既往有认为是肩峰下滑囊发炎，但实际上是整个肌腱帽的损伤性炎症。
图30-1 肩关节和它四个组成关节 图30-2 胸胛关节及其周围组成
图30-3 肩关节外展、上举时锁骨和肩胛骨的活动（A、B）
（3）肱二头肌有二个头，短头起于肩胛骨喙突尖；长头起于盂上粗隆及关节盂的后唇。因而作成一部盂缘，它向下越过肱骨头，进入结节间沟。肱二头肌长头腱分三部分：①关节内部分：由盂上粗隆至结节间沟上界；②管状部分：即为滑膜鞘包围部分；③关节外部分：由结节间沟下界至腱与肌的移行部。结节间沟前有肱骨横韧带，防止肱二头肌长头腱向外脱位。肱骨外旋时，肱二头肌长头腱横过肱骨头的上部，因而是肱骨头良好的悬挂韧带，同时也是手术时判断肱骨大小结节的良好标志。前臂旋后及肘关节屈曲时，其紧张力增加，借助于肌腱帽及喙肩韧带，此肌腱可防止肱骨头向外向上移位。肱二头肌长头腱如无病理情况，可耐受70kg的拉力。
肱二头肌为肌皮神经所支配，主要功能为屈肘，并为前臂强有力的旋后肌，作用于肩肱关节，同时可使上臂屈曲与内收。试观察在上紧螺丝钉与拧瓶塞时，其作用即不难了解，前臂旋后位，抗阻力屈肘，可见肱二头肌收缩。其远端深部为肱肌。
由于肱二头肌的退行性变或猛烈收缩，此肌可在任何部位断裂。但长头起始处或结节间沟内断裂较常见。因肌腹内血供丰富，所引起的血肿甚为显著。
肱二头肌长头仅当上臂外旋时位于肱骨头之顶，在此位置时，它可协助肩肱关节外展。因此，在小儿麻痹而引起三角肌瘫痪时，肩肱关节尚稍能外展。在肱二头肌瘫痪的病例，屈肘运动将受到障碍。
喙肱肌与肱二头肌短头同起于喙突尖，沿肱二头肌内侧向下，止于肱骨内侧缘的中点。此肌亦受肌皮神经支配，为肩肱关节的屈曲与内收肌。由于肱二头肌在上肢运动的重要作用，喙突尖的支点容易损伤，往往是肩周炎最早的疼痛点。
[病因病机]
传统医学认为是因年老体衰，肝肾亏损，气血不足，血不荣筋，“六八，肝气衰，筋不能动”（《素问·上古天真论》），筋肉失于濡养，痰浊瘀阻经脉及关节，故关节失于滑利。若受外伤或风寒湿邪侵袭肩部，致使寒凝筋膜，经络阻滞，筋肉挛缩，经脉拘急所致。根据现代临床分析，一般有三种因素：
（1）肩关节周围软组织的退行性病变，如冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎、腱袖损伤、三角肌滑囊炎等，使肩部肌腱肌肉、关节囊，滑液囊、韧带充血水肿，炎性细胞浸润，组织液渗出而形成疤痕，造成肩周围组织挛缩，肩关节滑膜，关节软骨间粘连，继而肩周软组织广泛性粘连，肩关节活动受限。
（2）肩关节的急性创伤，如肱骨外科颈骨折、肱骨干中上段骨折、肩关节脱位，肩部的挫伤等，造成局部疼痛、出血和血肿，特别是肩端骨折复位未能纠正肱骨头旋转，继发关节粘连。
（3）肩关节以外的疾病，如冠心病、肺炎、胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛，肩关节活动受限而继发为肩关节周围炎。
[诊断]
1．临床表现
除个别有明确外伤史者起病较急外，本病多起病缓慢，常因上举外展动作引起疼痛始被注意，主要症状为肩周疼痛，肩关节活动受限或僵硬。疼痛可为钝痛、刀割样痛，夜间加重，甚至痛醒或醒后不适疼痛，离床活动片刻方能再度入睡。
检查时局部压痛点在肩峰下滑液囊，肱二头肌长头肌腱、喙突、冈上肌附着点等处，尤以肱二头肌长头腱部压痛或短头的喙突处最为明显，疼痛可放射至前臂或手部、颈、背部，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。
肩关节各方面活动受限，以外展、外旋、后伸障碍最明显，如不能梳理头发、穿衣服等。肩周软组织间发生广泛性粘连，而使所有活动均受限。病程长者，可见肩胛带肌萎缩，尤以三角肌萎缩明显。
X线检查：多属阴性，对直接诊断无意义，但可以排除骨与关节疾病。有时可见骨质疏松，冈上肌腱钙化、或大结节处有密度增高的阴影。
2．分期
根据病理进程，笔者将本病分为疼痛期、肩凝期、缓解期。
（1）疼痛期：为起病初期，大约1～3个月。此间患者的主要临床表现为疼痛。其关节活动受限，是由于疼痛引起的肌肉痉挛，韧带、关节囊挛缩所致，故肩关节本身尚能有相当范围的活动度。
（2）肩凝期：此时期患者疼痛症状已明显减轻，临床表现为肩关节活动严重受限，甚至丧失。肩关节因肩周软组织广泛粘连，活动范围小，做外展及前屈运动时，肩胛骨随之摆动而出现耸肩现象。
（3）缓解期：为本症的恢复期或治愈过程。本期症状随疼痛消减，在治疗及日常生活劳动中肩关节的挛缩、粘连逐渐消除而恢复正常功能。
临床辨证分型在治疗中论述。
3．鉴别诊断
（1）颈椎病（神经根型）：有颈肩背疼痛，并向一侧或两侧上肢放射。疼痛为酸痛、钝痛伴针刺样或电击痛。肩部无明显压痛点，肩关节活动不受限，头顶叩击试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。颈椎X线片显示曲度改变，颈5、6、7椎间隙变窄。
（2）肩袖损伤：多见于40岁以上的男性患者，如为青年人必有严重的外伤史。肩袖破裂时，患者自觉有撕裂响声，局部肿胀，有皮下出血。伤后局部疼痛多限于肩顶，时有向三角肌止点部放射痛。夜间痛重，不能卧向患侧。检查时可感觉到弹响及触摸到裂隙，有典型的“疼痛弧”患者坠落试验阳性。
（3）慢性胆囊炎、胆石症：慢性胆囊炎、胆石症由于刺激胸壁，容易诱发肩背痛。临床上如肩关节活动正常，应注意检查胆囊部位有否压痛，排除肝胆疾患。
（4）糖尿病：国外学者曾观察800余例糖尿病患者几乎都有肩部不适，而在肩周炎病人中发现糖耐量试验异常的比例也相当，他们认为，这两者之间的关系密切，若肩周炎治疗无效，应去医院检查尿糖、血糖和葡萄糖耐量试验，以排除糖尿病的可能。
（5）肺癌：有关专家指出：肩臂痛常为肺癌早期的肺外征兆之一。有些患者肩痛较剧烈，但其肩部却难以找到压痛点，上肢活动障碍也不明显，或偶尔有肩部酸胀感，并向上臂内侧延伸，甚至放射到肘部，且有蚁行感。据观察，肺尖癌患者中有肩臂痛的约占90%左右。由于这种癌位于肺的周边部，上方为胸腔出口，与臂丛神经和颈神经根较近，当其受到癌肿压迫或侵犯时，便可引起肩臂疼痛，应当加以警惕。
此外，临床上还发现有些肩痛者与胃、胰腺疾患、肝胆管结石、胸膜炎、冠心病、心梗及植物神经功能紊乱等病有一定关系，可能是因病理性反射而致肩痛，治疗时应重视鉴别，以免误诊误治。
[治疗]
肩关节周围炎是自发性疾病，部分患者可自行痊愈，但时间长，痛苦大，功能恢复差。有效的治疗和积极功能锻炼能缩短病期，更好地恢复肩关节功能。一般以外治法为主。
1．理筋止痛法：
（1）膏摩药熨法：（参考第十八章）
（2）调压松解法：痛点用骨空针法或铍针松解法，尤其是肩峰下痛点和喙突下肱二头肌痛点调压松解。对肩凝期可用回阳银针疗法。（参考第十六章）
2．手法治疗
（1）松筋理筋法：患者取坐位，术者立患者脊侧，于肩前拨筋，重点在肩前三角肌前部及喙突处拨筋。肩胛岗上及下部痛点处拨筋，一般拨十余次。然后立左侧贴靠左肩，左手于胸前托握患者右肘，右手自身后放于右肩上。操作时左手向怀提拉，右手掌根节律蹬法，下击右肩，在左手加大内收用力时可起到一定的缓痛与转移注意力的作用，待内收达到最大限度时，保持不到约2分钟，增加功能所出现的痛感即可缓解，放松，重复1次，随即出现一个新的高度功效。争取最后功能恢复达到患侧手摸到手对侧肩、侧颈、后颈、同侧颈项部。
（2）韦氏推胛法：适用于肩凝期（见第十二章韦以宗经验手法）配合膏摩药熨疗法。
3．功能锻炼
（1）患者作内旋、外旋、外展、环转上臂动作，反复锻炼，每组10～20下，根据自身情况逐渐加量，每日5～10组。
（2）爬墙：患者侧面站立靠近墙壁，在墙壁上画一高度标志，以手指接触墙壁逐渐向上移动，作肩外展上举动作，每日2～3次，每次5～10分钟，逐日增加上臂外展度数。
（3）划圈摆动：患者站立弯腰，患肢下垂，肩部放松，以肩关节为轴心，作顺时针，逆时针方向的划圈活动，各作数次，然后患臂分别向前、后或左右方向侧摆数次，重复作顺时针、逆时针方向的划圈活动数次。
（4）拉绳练肩：可在屋柱上装一滑车悬挂绳索，一端系着患肢，患者以健侧上肢向上向下牵拉另一端绳子，逐渐加力加量。
4．药物治疗
（1）辨证内服药：
风寒痹阻型：肩部串痛，畏风恶寒，或肩部有沉重感，肩关节活动不利，复感风寒之邪痛增，得温痛减，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治宜益肝肾、祛风除寒，通络宣脉方选蠲痹汤或独活寄生汤，水煎服。
气血亏虚型：肩部酸痛日久，肌肉萎缩，关节活动受限，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌质淡，苔少或白，脉细弱。治宜补气养血，舒筋活络，方选黄芪桂枝五物汤加减，水煎服。
（2）外用药：可选用伤湿止痛膏，热敷带等外敷，以药熨为主。
5．针灸疗法：取穴肩髃、肩髎、肩外俞、臑俞、曲池及阿是穴等用泻法，结合艾灸。
6．物理疗法：肩部痛区，如超短波、磁疗、电离子透入等。
[预后]
肩肘炎一般经4～6周的治疗可以康复。其疗效的快慢与患者的自我锻炼有重要关系。病人自己锻炼得好，恢复就快。因此，正确的指导和鼓励患者自我锻炼是最好的治疗方法。
[临床参考]
（1）循经刮痧法：在患病局部涂以红花油，后颈部从天柱到胸椎，病变侧从风池经肩井到肩上，肩胛部魄户、膏盲、天髎、天宗、膈关、肩前、肩上、肩后、三角肌压痛点至曲池或外关。上述部位用水牛角刮板施用补泻手法，以刮试出红花朵点或青紫疱块为度。 ——《实用中西医结合杂志》98.11（5）喻君雯
（2）小针刀配合针灸法：术者在喙突处，肩峰下风上肌，大小圆肌抵止端和结节间沟处用龙胆紫标记、消毒，使小针刀与肌纤维走向平行刺入，徐徐深入刺至患处，先纵行疏通剥离，松解粘连，再将针身与桌面呈45度角，刀口紧贴骨突周围的粘连软组织，将锐边刮平，感觉针下松动即可出针，压迫针孔片刻，局部敷上创可贴。每次可作2-3个痛点。——《针灸临床杂志》98·14（4）刘广兰
（3）火针治疗 取穴：患侧肩局部敏感点，在肩部，肱二头肌上方及三角肌前后，找敏感点和压痛点。用市售钨钢火针（2寸）在酒精灯上烧至白亮，对准穴位速刺疾出。一般每次针3-5个点，进针1寸左右，不留针。5-7日治疗1次。针后第2天开始功能锻炼。《中国针灸》96·16（1）孟国臣
（4）肩背痛传统经验，选自《中国骨科技术史》，《古今医鉴》在“臂痛”指出：“病臂痛为风寒湿所搏；或睡后手在被外为寒邪所袭，逐令臂痛；及乳白以臂枕儿，伤手风寒而致臂痛者。……有血虚作臂痛，盖血不荣筋故也；因湿臂痛，因痰饮流入四肢，令人肩背酸痛，两手软痹。”（卷十）张景岳说：“凡人肩冷臂痛者，每遇风寒，肩上多冷，或日需热手抚摩夜须多被拥盖，庶可支持。此以阳气不足，气血衰少而然。”（《类经图翼·卷十一》）认为肩臂痛是经络阳气不足，气血衰少而感受风、寒、湿邪所致。
《张氏医通》认为，除风寒湿邪之外，“有肾气不循故道，气逆挟脊而上，至肩背痛。或观书对奕久坐而致脊背痛者。”（卷五）对于臂痛，“或因提掣重物，皆致痹痛。”（卷五）《医宗金鉴》概括前人的论述，指出了肩背痛有经络气滞、气虚、血虚、血瘀和兼风、痰等症候。（见卷四十三·肩背总括）这些对颈、肩背、臂痛病因病理的论述，也与痹痛类似，不外风寒、湿邪因阻经络，或气虚，或血虚，或湿痰困阻、劳伤络脉等。
《普济方》总结明以前的针灸经验，对颈、肩背、臂痛的各类症状表现，分别以针灸穴位治疗。如：“治颈项及肩背痛，穴天井。治肩背热痛，而寒至肘，又疗肩痛发寒热，引项强，穴肩井。治颈项不得顾，肩膊闷，两手不得向头，或因扑伤，穴肩外俞。治肩胛痛，穴天宗。”（第十册，卷四二一·肩背酸痛）
《古今医鉴》运用熨贴法治疗肩臂痛。这种肩臂痛是属于体虚被冷风吹入经络而局部冷痛，用“生姜半斤，取自然汗；入牛胶三两，乳香、没药和一钱五分，铜杓内煎化，就移在滚汤内燉，以柳条搅成膏，又入花椒少许，再搅匀用皮纸将纸作壳子，看痛处宽狭贴患处，用鞋履烘热熨之。”（卷十）
《内功图说》介绍运用“首功”、“肩功”和“背功”防治颈、肩、背痛。
“首功”两手掩耳，即以第二指压中指上，用第二指弹脑后两骨作响声，谓之“鸣天鼓”，却风池邪气；两手扭项左右反顾、肩膊随转二十四次；两手相叉抱颈卑鄙，面仰视，使手与项争力，去肩痛目昏。
“肩功”两肩连手左右轮转为转镳轳各二十二次，先左转，后右转。
“背功”两手据床，缩身曲背向上十三举，即今所称“俯卧撑”。
《症因脉治》认为肩背为肺之野，有外感肩背痛，内伤肩背痛。内伤肩背痛有肺气十足，用四君子、补中益气汤；久痛不愈，多为气血两虚，用八珍加秦艽、川断、钩藤、羌活治疗。王肯堂用的“疏风滋血汤”，是滋血驱风的代表方。此方是近年内治颈椎病常用的处方。
《张氏医通》认为：“肩背痛，脊强，腰似折，项似拔，此足太阳经气不行也，羌活胜湿汤。……湿热相搏，肩背沉重而痛，当归拈痛汤。肩背一片冷痛，背膂疼痛，此有痰积也；有因寒饮伏结者，近效附子白术汤（即附子、白术、生姜、甘草、大枣）；或观书对奕而致肩背痛者，补中益气汤加羌活。”（《张氏医通·卷五》）
《医宗金鉴》以羌活胜湿汤加味治疗肩背痛，书中记：“兼气郁滞痛者，则常常作痛，加木香、陈皮、香附也；气虚郁痛者，则时止时痛，加升麻、柴胡、人参、黄芪也；血虚郁痛者，则夜甚时止，加当归、白芍也；血瘀郁痛者，则夜痛不止，加姜黄、五灵脂、红花也；风气郁盛者，痛则项肩强，加威灵仙也；湿气郁甚者，痛则肩背重，加苍术、白术也；痰风凝郁者，痛则呕眩，用本汤研送青洲白丸子也。”（卷四十三·肩背总括）而徐灵胎指出：“痛定于肩背，此着痹之类，必用外治之药，以攻提之，煎药不能取效也。”（《临证指南医案·卷八》）徐氏此论，是经验教训的总结。
（韦以宗、韦国荣、韦春德、韦扬德）
以上选自韦以宗主编《现代中医骨科学》·中国中医药出版社·2004